醫保支付標準或將全面推開,將帶來哪些影響?
        2023-07-31 21:35:30    騰訊網

        自從國家醫保局在2020年發布《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》以來,雖然醫保支付標準已經在各地試點實施,但藥價的調整仍有部分模糊之處,尤其是在談判續約和非獨家藥品競價規則這兩點上。隨著《談判藥品續約規則》和《非獨家藥品競價規則》這兩項文件的公布,醫保支付標準的全面實施有了明確的規則。在醫保支付標準全面落地之后,市場對藥價的調整預期也逐漸明晰,這有助于市場各方在穩定的預期下建立自身的戰略。

        《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》第十二條明確了醫保支付標準是如何形成的:

        除中藥飲片外,原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。


        (資料圖片)

        獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準。

        非獨家藥品中,國家組織藥品集中采購(以下簡稱集中采購)中選藥品,按照集中采購有關規定確定支付標準;其他非獨家藥品根據準入競價等方式確定支付標準。

        執行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品,支付標準按照政府定價確定。

        從文件可以看出,醫保支付標準的形成有三種方式:談判、集采和準入競價。獨家藥品通過談判確定價格,非獨家分為集采和競價。從實踐來看,談判和集采是過去5年醫保藥價改革的核心,但畢竟不可能覆蓋所有藥品,競價規則的推出則將絕大部分集采還未覆蓋的藥品醫保支付標準形成機制明確了。另一方面,部分獨家藥品已經談判續約過一次,是直接納入醫保常規目錄還是接著續約都不明確,獨家續約規則給出了后續價格形成機制的路徑。

        根據《非獨家藥品競價規則》,“只要有1家企業參與并報價不高于醫保支付意愿,則該通用名藥品納入醫保乙類目錄,否則該通用名藥品不納入。企業報價不能高于申報截止日前2年內有效的省級最低中標價和申報時提交的市場零售價格”。

        從規則來看,在同一通用名下的藥品只要有一家的價格下降到醫保支付意愿,通用名下參與競價的藥品都會被納入醫保報銷。不過,雖然類似集采,競價也會以最低價作為醫保支付標準,但“如企業報價低于醫保支付意愿的70%,以醫保支付意愿的70%作為該藥品的支付標準”。這意味著醫保并不追求過低的價格,而是以其制定的價格為基準,最多向下浮動30%。

        當然,競價準入與集采不矛盾,如果同一通用名下的藥品被納入集采,醫保支付標準將根據集采價格確定。

        從規則來看,在競價準入領域,醫保支付標準一旦確定,同一通用名下的所有藥品都將實現均一支付標準,對于藥價高于醫保支付標準的藥品,“高出部分由參保人承擔”。從武漢對集采藥品實施的醫保支付標準來看,部分原研藥的醫保報銷價格只有現在銷售價格的10%不到。當然,對第一次參與競價的藥品來說,價差可能不會那么大,但隨著2年一次的競價的持續,價差會逐步拉大,推動價格中樞持續下行。

        不過,醫保支付標準只是實施醫藥價格改革的開始,在保證療效的前提下,如何推動醫生和患者進行更為經濟的治療將成為下一階段政策發展的重點。

        比如,德國允許藥企自由定價,但將醫保支付標準定在市場價格中樞的下1/3。德國在制定了醫保支付標準之后,同步實施了面向醫生的控制工具:處方經濟原則。所謂處方經濟原則主要是指醫生開具處方必須考慮成本效益。而針對患者則規定,在醫保支付標準之上,患者必須承擔超出部分的支出并要支付處方費。只要藥價高于或等于醫保支付標準,患者必須額外支付5-10歐元/張的處方費,只有藥價低于醫保支付標準,患者才無需支付處方費。這一手段抑制了患者對同一通用名下較高價格藥品的追逐,導致高價藥銷量出現大幅下滑,迫使藥企持續階梯式降低價格。因此,藥企雖然仍然能自由設定價格,但必須要考慮由此帶來的銷量變動和市場規模。

        通過上述工具,德國極大的壓縮了價格高于醫保支付標準的藥品市場規模,迫使其降價或退出市場。在FPR(Fixed Reference Price,FRP)下,藥價在3-5年內就可以下調80%以上。

        總之,通過談判,集采和競價確定的醫保支付標準給到市場一個明確的預期,也就讓市場參與的各個主體可以根據藥價的可能變化來制定自身的競爭策略,從而減少在醫藥投資、市場規模測算和銷售能力的誤判。

        原標題:醫保支付價全面落地 市場可預期性大幅增強

        來源 |?村夫日記LatitudeHealth?

        編輯?| 王夢媛 何作為

        關鍵詞: