最近醫療反腐轟轟烈烈地進行中，從一線代表到產業上下游，從一級到二級，牽動著各個角色方的神經。那如何透過現象去看底層邏輯呢，如何通盤從全局去考慮醫藥賽道未來的發展方向呢？

本文將從資源配置的角度，剖析反腐對行業帶來的改變。「醫保資金、老百姓的錢袋子、企業應該投去研發的費用、醫生的合理收入」，圍繞這四塊資金配置，此前產生了哪些不合理的地方？國家又會從哪幾個角度去進行調整？醫療，藥，醫保會如何發展呢？

【資料圖】

現狀

醫療端此前發現的問題依舊存在。

1、醫療方聚焦患者醫療服務不夠，亂開藥，開貴藥現象依然存在；

2、雖然醫保改革，解決了絕大多數醫藥灰色地帶的問題。但仍有部分醫生將患者推送到外面或者轉移到其他醫療服務平臺上了；醫院發現了類似基因檢測外送等方式方法再次提高患者支付的醫療費用。

下面將從三個方面數據闡述一下：

1、醫保資金中長期及老齡化導致醫保長線是否有壓力？

截至2022年底，全國基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）參保人數134592萬人，參保率穩定在95%以上。

2022年，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入30922.17億元，比上年增長7.6%；全國基本醫療保險（含生育保險）基金總支出24597.24億元，比上年增長2.3%；全國基本醫療保險（含生育保險）基金當期結存6324.93億元，累計結存42639.89億元，其中，職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）個人賬戶累計結存13712.65億元。

這么看，收大于支，但從收支的增速上看不容樂觀。

參保人數分析時：截至2022年底，職工醫保參保人數36243萬人，比上年增加813萬人，增長2.3%，2022年，參加職工醫保人員享受待遇21.04億人次，比上年增長3.1%。其中：普通門急診17.6億人次，比上年增長2.3%；門診慢特病2.8億人次，比上年增長8.3%；住院0.6億人次，比上年增長6.4%。

2、集采落地中標中存在的相關問題

采購非中選藥品、非中選藥品使用量多于中選藥品、藥品價格高于平均價3倍以上、違規增補藥品掛網、不及時回款、醫院聯盟首批非中選產品采購等問題；醫療機構按時間進度完成率不達標、少部分地區報量不實、個別醫療機構采購非中選產品過多等問題。

根據此前披露的公開消息，廣東藥品集采中：原本是擁抱集采最積極的省份之一，除了國家集采、省內集采，廣東還組織了多次跨省聯采，如生長激素、人血白蛋白、中成藥等。但執行上， 今年6月以來，廣州開始陸續公布各批次集采中選藥品合同簽訂和供應情況。第八批國采已于今年7月在全國落地。然而在更早，如第四批、第七批國采里，仍有部分企業還沒把中選品種配送到位。

海南省醫保局分別通報了今年4、5月份集采中選產品配送情況：4月份有458個品規的藥品配送率低于70%，362個品規的配送率低于50%；5月份有457個品規的藥品配送率低于70%，344個品規的配送率低于50%。

國家醫保局通報了2022年度醫保基金飛行檢查的結果也顯示：在列舉醫院的違法違規行為時，除了常見的重復收費、串換藥品耗材，過度診療、過度檢查、超量開藥等問題外，部分醫療機構存在分解住院，藥品、醫用耗材進銷存不符，未嚴格執行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策等問題。

3、醫保資金使用：

2022年，全國醫保系統共檢查定點醫藥機構76.7萬家，處理違法違規機構39.8萬家，其中解除醫保服務協議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關657家；處理參保人員39253人，其中，暫停醫保卡結算5489人，移交司法機關2025人。

2022年，共追回醫保資金188.4億元。2022年，國家醫保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫療機構48家、醫保經辦機構23家，查出涉嫌違法違規資金9.8億元。

合法使用醫保資金，打擊騙保被反復提及。

這一次重點的整治領域

1、「帶金」銷售的打擊。

醫生：骨科，心內，介入，血透，麻醉等藥和高值藥/械/耗材交叉的科室會和這類醫院強的主任/院長會是風暴眼。尤其是領導干部和關鍵崗位人員。

藥企和商業公司都有可能會有典型，現在帶金常用的「咨詢公司，公司員工個體戶，靈工平臺」這些手段和方法幾乎都會被嚴查。尤其是集采后不履約的藥企和商業公司。

2、藥品、醫用耗材集中帶量采購中，不履行采購合同，包括拒絕執行集采中選結果、對中選產品進院設置障礙、采購高價非中選產品或臨床可替代產品、違規線下采購。會對醫院的「一把手」，藥劑科，部分不履約的藥企和配送企業，以及配送過程中涉及到壟斷的公司進行處理。

3、強推基因檢測或院外購藥等第三方服務、接受網上開藥提成、違規直播帶貨獲利、利用執業開單提成、違規轉介患者等問題。這個主要打擊的是患者外送，會影響基因檢測的外送，但是長期利好IVD。

醫保資金的使用問題

對于各類形式的騙保參與者，醫療機構，藥店，患者。這部分會從嚴從重。DRG/DIP從財務和管理角度是總額預算管理與全院預算管理關系，但是從「同濟騙保案」看這個部分100%監管和透明化很難，因為醫學還是有一定的門檻和治療個性化的需求。

重點會影響哪些領域和藥企的哪些部門呢？這背后的核心邏輯是，哪些行為能夠為醫療，醫藥高質量發展和醫保資金高效使用提供有價值支撐的部門會獲益。滿足慢病/腫瘤治療/罕見病這幾個領域的研發會快速發展。

1、各類藥品的帶金銷售和會議推廣節奏

一年內，市場/商務/準入/政府事務/醫學/銷售都會縮規模。外企/高費用的內資公司都會受到極大影響。人才發展上，醫學部市場化，市場部銷售化；后臺中臺化，中臺前臺化。長期看，外企的產品力更強，頭部內資企業和創新藥企的研發投入更高，抗風險能力也會更強，這一輪過后也會迎來新的快速增長，從而占領「散」「小」規模企業原有的市場份額。

2 、需要外送的基因檢測公司

各基因檢測公司會積極進行低價進院。同時，各檢測公司肯定運營上更傾向于保經營利潤。

3 、醫生線下患者拉到三方購藥/院外購藥

對于雙通道的藥店很一定利好。但是從院內引流或醫院處方非醫保到院外購藥這種銷售模式會走不通了。電子處方的平臺化流轉會更加快速的落地。

4 、第三方線上醫療平臺

與醫保行為無關的自有流量的線上互聯網醫院的問診和處方不受影響。

5、臨床研究

這個部分原本并不在5月10日十四部委聯合印發了《關于印發2023年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》里涉及，但在8月4號中紀委網站上披露的典型案例，罕見出現了「藥物臨床試驗領域的權力尋租問題成為醫療腐敗新的表現形式」這句話。同時披露了一個典型案例，在上海市公共衛生臨床中心藥物臨床試驗機構辦公室原主任、新藥臨床研究中心原主任顧俊利用主管醫用器械、藥品臨床試驗監控管理等工作便利，非法侵占試驗費用10萬元，并通過提前藥品臨床試驗排期、違規從事臨床試驗等方式為多人牟取利益，收受賄賂總額達到150余萬元，被給予政務開除處分、判處有期徒刑5年。

但是其實是個利好，在臨床研究領域，此次重點監察臨床研究全流程的合規性。這個也顯示了國家對于高質量發展醫藥市場的前瞻性。

將如何重塑醫藥、醫保

醫保作為支付制度，通過改變供需雙方的行為，調整資源配置，調整醫療效率和質量，是疏解和預防醫療腐敗的重要工具，在醫保支付的改革路徑中，如DRG,DIP等等，逐漸向醫療價值傾斜，從機制上去杜絕「灰色」空間。

從實踐中看，2023醫保續約規則對常規目錄、簡易續約、重新談判這三種續約情形的規則和條件，都趨于溫和，對于降價到預期的產品可以進行維持，這樣也可以使企業長期收益變確定。

1、醫保目錄實現「一年一調」，進醫保更快了，80%的新藥現在能夠在上市兩年內納入醫保。比如，2022年目錄調整新增的108個談判和競價藥品中，有105個是近5年上市的新藥，相當一部分藥品實現了當年獲批、當年納入醫保目錄。

這部分激勵藥企加速研發，加速進醫保，加速進集采，壓縮藥物推廣的時間周期，難度。

2、目錄內藥品數量明顯增加，覆蓋范圍更廣，保障范圍不斷擴大。5年來，醫保目錄累計新增了618種藥品，涵蓋了新冠感染、腫瘤、心腦血管疾病、罕見病、兒童用藥等臨床治療領域，大量新機制、新靶點藥物被納入了目錄范圍。醫療機構費用排名前20位的品種中，現在已經很少有療效不確切、容易濫用的輔助性藥品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治療性用藥。

3、藥品可及性明顯增加。集采談判藥品「雙通道」普及率更高，醫院和藥店進行相關目錄藥物的快速進藥，減輕藥企壓力，更大激發藥企的研發意愿。

4、醫保會持續進行普惠保的探索。商業險會更傾向于對創新藥，創新醫療的補充。

對醫藥產業來說，將回歸到對患者的治療價值屬性。

最終，藥企的產品營銷推廣思路將會被顛覆。

研發變得極其重要。研發經費將會逼近甚至超過外企的費用比。下一個10年，預計活下來的藥企，研發費用都會逼近20%，利好新藥研發的全產業鏈。

研發方向聚焦在慢病/腫瘤/罕見病。符合國家醫保及老齡化的趨勢。

根據Norstella旗下公司、全球領先的藥品、醫療器械、醫藥公司、臨床試驗及市場智庫Citeline發布了第31版《2023年醫藥研發年度回顧》（2023 Pharma R&D Annual Review）。2023年全球管線總規模再創新高，全球藥品及疫苗數量共計21292個，較去年上漲5.9%。正在開發的藥物相比去年同期增加了1183種，去年增加的藥物為1527種，前年增加的則為845種。抗腫瘤藥物是五年內的寵兒，從制藥作用機理角度來看，T-細胞刺激劑、自然殺傷細胞刺激劑、免疫檢查點抑制劑與刺激劑的管線規模均有增長。

此外，一些特定的IO技術也已嶄露頭角，如 CD3 激動劑、PD-L1 拮抗劑與 PD-1 拮抗劑。從靶點角度而言，廣為人知的PD-L1已成為所有藥物開發中最具靶向性的蛋白質，CD3e分子、 CD19 也進入了靶點排行的前三位。，其次是生物技術治療，抗體仍然是今年最受歡迎的生物藥物類型，重組蛋白緊隨其后，異源細胞療法、合成核酸與病毒等類呈現出了增幅、神經病學、消化/代謝與抗感染等領域

醫保側也在積極鼓勵藥企研發，：醫保對新藥的支出上市新藥納入醫保目錄的等待時間從過去的平均近5年縮短至不到2年，有的新藥上市僅半年就被納入醫保目錄。

CDE申報新藥的時候也對創新藥和罕見藥都優先排隊，罕見病的相關藥物有綠色通道，并且CDE還有人指導你進行申報。比仿制藥動輒6個月的等待期，冰火兩重天。

此外，推廣及渠道鋪貨可能會轉移到國家力量層面。

將來理想化的模式有可能是：通過當下的流行病學數據和醫保支付數據，指導藥物研發或者醫療技術提高的方向；醫生參與藥物和醫療技術的研發；CDE的相關機構可能會進行前置指導，促進高校/藥企/醫生進行藥品上市前的效率提升。

在進行臨床研究的過程中，藥企，醫生去熟悉相關的治療手段和藥物；上市過程中會有綠色通道，會覆蓋到CDE的審批；創新藥的掛網，醫院/藥店能快速采購并軌進行醫保結算；醫保支付中有可能有政策傾斜，例如不占藥占比/藥耗比或者單列預算支付；并且在藥物集采中也會重質重量，通過國家意志幫助參與研發的藥企快速發展，從而使醫藥工業企業邁向高質量發展。參與研發的醫生/藥企/高校能共享陽光收益。

隨著整體進程的推進，醫療會回歸到最本質的治療價值，藥師/藥企都會回歸到價值屬性。

在這種理想模式下，?強者恒強——產品力強，學術能力強，能夠為患者/醫生/醫療帶來價值的產品會持續獲益。

同時從研發到獲益的周期變短，產品生命周期會加速。研發能力弱，營銷費占比高于40%以上的公司，產品力本身比較弱的企業，將面臨洗牌，一旦持續壓縮利潤空間，企業也不敢借貸去實現投入研發，此類企業可能就會面臨轉型。

產品端的市場推廣思路將會更強的體現患者的診療路徑，強化以患者的診療價值為中心的思路，以患者為中心的醫療服務，產品購買流程分析中支付方式的優先級會提高，藥事服務將會出現新的爆發點，服務于藥企的滿足整合患者需求的第三方服務也會快速崛起。

藥企會面臨直接對接醫保資金結算。實現醫保端買，醫保端結算的閉環。大幅度提升企業的資金的確定性，有利于企業更勇敢的投入研發和創新。

本文僅代表作者觀點，不代表深藍觀、健康界立場。

作者 |?王剛

來源?| 深藍觀

活動

關鍵詞：