美國如何醫療反腐？給醫生報酬超過10美元就要上報
文|辛穎夏雨欣編|孫愛民圖 Pixabay全球最大的仿制藥企之一梯瓦制藥，因
2023-08-31 21:23:30
文 | 辛穎 夏雨欣
編 | 孫愛民
(資料圖片僅供參考)
圖/Pixabay
全球最大的仿制藥企之一梯瓦制藥，因涉嫌違反美國《反回扣法》，被美國政府起訴。8月15日，據媒體報道，持續了三年多、原本于9月份審理的梯瓦制藥（TEVA）涉嫌“醫療保險欺詐”案件，被推遲審理。
本案最早于2020年在美國馬薩諸塞州地方法院提起訴訟。美國政府指控，2006年至2017年期間，梯瓦非法向援助基金和慢性病基金支付了超過3.5億美元，用于支付患者的共付額（co-payments，即由被保險人與保險公司共同承擔的費用）。
美國政府認為，梯瓦靠上述行為將高藥價的賬單轉向了美國聯邦醫療保險，后者為此支付了近15億美元。梯瓦靠上述行為使得Copaxone的藥價從1.7萬美元漲到8.5萬美元。
此案尚未終局，在美國，通過各種形式騙保，在醫療腐敗案件中占大多數。除了上述案件中，藥企涉嫌通過非獨立基金會轉移基金，變相騙取聯邦醫療保險金，增加銷售，有相當比例的醫生也參與騙保。
但美國制定了一系列法案、并嚴格地執法，再加上強大的稅務稽查能力等，一定程度上讓直接行賄醫生這條路走不通。
中國礦業大學廉政研究中心執行主任劉金程對《財經?大健康》分析，除了適用和其他領域的反腐敗制度之外，美國在醫藥領域的審核和監督特別的嚴格，寧可效率低一些，也要確保絕對的安全和廉潔。
因此，近年來美國在醫藥衛生領域暴露出來的腐敗、賄賂案件比較少，但在此過程中形成的利益集團，也使得醫療服務市場上存在著大量的低效行為，成為衛生費用居高不下的原因之一。
重罰的威懾
2023年2月，因違反了《虛假申報法》和《反回扣法》，美國明尼蘇達州一家銷售治療白內障產品的公司Precision Lens及其所有者，被判處罰金4.87億美元。
這家企業擁有一個秘密“行賄基金”，專門用于向眼外科醫生支付回扣。
“回扣”的形式不限于帶醫生到專屬目的地滑雪、釣魚和打高爾夫球，經常乘坐私人飛機去觀看百老匯音樂劇和重大體育賽事。公司銷售代表還以大幅折扣向醫生出售飛行常客里程，使他們能夠以低于市場的價格展開個人和商務旅行。
審判文件顯示，這些行為為該公司帶來了數百萬美元的銷售額，并導致2006年至2015年間，出現了64575份相關的虛假醫療保險索賠。
根據《虛假申報法》，對每項虛假申報處以最低5000美元的民事罰款以及政府所遭受損失金額的三倍。在本案中，最終罰金包括約3.58億元的法定罰款和額外的1.3億美元的三倍損害賠償。
“美國對經濟犯罪的處罰力度一直是比較嚴格的，尤其是對企業經濟犯罪，罰到破產、傾家蕩產的案例屢見不鮮。”劉金程說。
針對企業經濟犯罪，美國最為知名的就是“薩班斯-奧克斯利法案”。這部2002年頒布的法案，實現了政府對市場主體不正當競爭手段的調查規制，另一方面，還延伸覆蓋管制到美國公司在海外的商業賄賂行為，同時，跟美國公司打交道的其他商業主體也要受到該法案的約束。
除了對企業的震懾，對個人的處罰力度也毫不手軟。
“即便普通醫生基本可以維持每年三、四十萬美元的收入。嚴重的后果和處罰機制，使得醫生很少愿意冒險收取回扣，這會讓他們失去原本優渥的收入和生活。”美國賓夕法尼亞大學病理學和檢驗醫學研究副教授張洪濤說。
從1972年起，美國就頒布實施了《反回扣法》，禁止任何回扣形式，如故意給個人或機構提供或支付任何報酬、索要或接受任何報酬的行為。違反者按每一違法行為判處25000美元以下的罰款或５年以下的監禁，或兩者并罰。
而根據美國勞工部監察長辦公室介紹，根據《民事金融處罰法》的條例支付，接受回扣的醫生將面臨每次回扣最高50000美元的處罰以及“酬金”的三倍。
此外，違法的醫生可能失去再次執業的機會。至少政府也將不再提供任何補助或資金支持，并禁止其參加所有聯邦層面的健康項目。即使未被法院最終定罪，違法者仍可能被相關衛生主管部門除名。
更為重要的是，“美國強大的稅務稽查能力，使得公民的違規收入無所遁形，醫生、政府官員，想要收受賄賂等違規的收入增加，而不被稅務部門發現，幾乎是不可能的，這也使得直接行賄醫生的這條通路幾近封死。”劉金程說。
利益團體的博弈
雖然有著一系列的法律規制，但在2010年以前，美國醫療反腐也有著尚未觸達的領域。
美國對于聯邦醫療保險有關的醫療服務、機構及其醫務人員采取了相對嚴格的規制措施，明確禁止各類金錢或實物回扣以及自我轉診等行為。
但在非聯邦醫療保險相關醫療服務中，一些不正當利益往來，或是聯邦醫療保險范圍內，對企業提供的名義上為“咨詢費”“贊助費”“朋友請客送禮”等不直接以開處方為交換條件的利益，則未見相對明確的聯邦立法規制。
這些利益交換行為早已受到政府注意，只不過，美國醫生和企業利益往來問題上的立法，一直處于政府與醫學團體、制藥企業團體等利益集團的爭執與博弈之中。
早在20世紀50年代起，美國醫學會、藥品制造商協會就積極反對國會制定醫藥產品推廣及相應利益交換的立法。
1974年，美國國會召開聽證會，專門調査醫藥企業向醫生提供可用于兌換禮物的“獎勵點數”的產品推廣行為，并表示有可能會立法禁止類似行為。
隨后兩家協會懇求能有機會通過加強行業自律予以治理，可到1989年，協會的行業自律并未起到明顯效果，國會再次施壓召開聽證會，隨后行業協會出臺了新的行業規范禁止回扣和貴重禮品，但在承認其自身并無強制措施來執行行業規范的同時，仍然強烈請求國會繼續依靠行業自律進行管理而非立法。
到2000年左右，美國衛生和公眾服務部總督査長辦公室宣布可以依據《反回扣法案》起訴企業某些贈送禮品的行為，并將出臺關于遵守《反回扣法案》的指導意見。
這一行動迅速遭到了美國醫學會和藥品研究與制造商協會的強烈抵制。兩家協會采取修訂行業規范、開展社會宣傳、游說等措施，組織醫藥企業集體反對政府可能采取的規制措施。
在其影響之下，衛生和公眾服務部總督査長辦公室認為，協會修訂行業規范展示出了有誠意的努力，這場交鋒也即以企業方的勝利而告終。
清華大學衛生法學院柴月等在其文章中提及，這些所謂的“行業規范”扮演著一種自相矛盾的角色：雖以行業自律的形式否定某些形式的利益交換，卻又恰恰以行業自律的制度安排使不少違規違法行為得以規避法律懲處。
面對相關立法停滯不前的情況，更多的立法者和學者開始將“公開透明”視為解決問題的方案。
給醫生報酬超過10美元就要上報
在被明確禁止的回扣之外，醫藥代表常以提供免費旅游、娛樂活動培訓、講課費等名義賄賂醫生，某些公司甚至會派醫藥代表了解的醫生處方習慣，以便推銷藥品。
2010年，隨著“奧巴馬醫改方案”《患者保護與平價醫療法案》出臺，《醫生酬勞陽光法案》（下稱《法案》）將這些存有疑問的利益往來暴露出來。
《法案》要求任何與醫生存在利益關系的藥企都必須報告下列內容：報酬接受者姓名、企業名稱、地址、日期、酬金以及相關的內容。
該法案規定的“酬金與價值轉移”被限定在較小額度，如果公司給醫生和教學醫院的每筆報酬超過10美元或者年度累計總額超過100美元都需上報。
酬金與價值轉移包括咨詢費、酬金、禮品、娛樂、食品、旅游、教育、科研、慈善募捐、專利權轉讓費、所有權或潛在投資收益等。
基于上述法律規定，美國近年來相繼懲處了多起醫生、醫療機構收取回扣的案例。比如日本知名制藥公司第一三共，因2004年至2011年期間，邀請多名醫生參加同樣同一場盛大的晚宴，針對同一主題演講，并以講課費的形式給醫生回扣，而最終被處3900萬美元的罰金。
2015年3月，美國政府公布了一起案件：一名醫生在執業期間，把患者推薦到另一家醫療機構接受治療，并因此收取了2500美元的回扣，這名醫生因此被捕后被起訴。
然而，《醫生酬勞陽光法案》并非解決醫療腐敗的完美終極法案。
首先，信息透明的另一面，是醫藥企業、集團采購組織、醫療服務提供方的運營成本因此增加。《醫生酬勞陽光法案》的服務運行系統在第一年，各方總計將增加近2.7億美元的成本；隨后每年為項目運行花費的總成本仍髙達1.8億美元。
《法案》本身對漏報、瞞報的處罰力度也不夠。柴月分析，每年上限為100萬美元的罰款，對于單一產品銷售額就可能高達數億乃至數十億美元的醫藥巨頭而言，只是九牛一毛。
欺詐騙保成“惡性腫瘤”
“正是由于各種法律的規制，想要通過受賄來增加收入的難度非常大，所以相對來說處罰力度較輕的欺詐騙取醫療保險的案例才不斷增加，成為當下美國醫療體系中最嚴重的問題之一。”劉金程說。
6月28日，美國司法部聯合“聯邦機構和執法伙伴”（Federal Agencies and Law Enforcement Partners）發布了一項為期兩周的全國執法行動，對因涉嫌參與醫療保健欺詐和阿片類藥物濫用計劃的78名被告提出刑事指控，其中包括24名醫生、護士和有執照的專業醫療人員、以及醫療保健高管。
此次訴訟中的案件涵蓋了一系列指控，從為美國老年和殘疾人提供聯邦醫療保險計劃虛假計費和支付非法回扣，到違法轉移昂貴處方藥物和不當分發極易成癮的阿片類止痛藥物。
長期來，美國醫生和醫療機構參與的醫療騙保已形成利益鏈，甚至被形容為醫療體系的“惡性腫瘤”，尤其是以濫開阿片類藥物牟利觸目驚心。執法人員估計，醫保總量的約10%被違規套取。2016年聯邦醫保預算近6000億美元，與醫療有關的開支則超過1.1萬億美元，可見騙保數額之巨。
據《新英格蘭醫學雜志》報道，僅2021財年，美國通過《反欺詐執法與追償法》法案追回的50多億美元與醫療行業相關。
首都醫科大學學者在一項研究中分析，近年來美國“醫療保險欺詐和濫用控制”項目公布的醫保欺詐案件總數大致呈下降趨勢，醫療服務、醫療藥品/設備和護理服務是醫保欺詐案件多發領域。
2020年公布的各類醫保欺詐案件明顯減少，受到新冠肺炎疫情的影響，實驗室檢測與基因檢測相關欺詐數量上升。
投資回報率是衡量反欺詐成效的一個重要指標，在2019年到2021 年間，美國“醫療保險欺詐和濫用控制”項目的投資回報率是4∶1，即投入1美元有4美元的回報。從2014年至2021年，該項目追回了225億美元。
盡管美國在醫療領域的法律制度建設仍有待完善之處，但其發展歷程中的諸多做法，如信息透明、嚴格執法、與相關利益集團的博弈、持續投入等，都值得各國醫療反腐借鑒。
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